CC BY
200
УДК 616.135-007.64:614.24
АНЕВРИЗМА ГРУДНОЙ АОРТЫ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ
Г. И. Нечаева1, И. В. Друк1, В. В. Кузнецова2 1 ПДО ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава; 2 Отделение восстановительного лечения поликлиники МУЗ ОГКБ № 1 им. А. Н. Кабанова,
г. Омск, Россия
THORACIC AORTIC ANEURYSM IN GENERAL PRACTICE
G. I. Nechaeva1, I. V. Druk1, V. V. Kuznetsova2 1 Omsk state medical academy of Roszdrav; 2 Medical rehabilitation department of Omsk municipal clinical hospital № 1 named by A. N. Kabanov,
Omsk, Russia
© Г. И. Нечаева, И. В. Друк, В. В. Кузнецова, 2011 г.
Растущая заболеваемость аневризмой грудной аорты и высокая смертность при развитии осложнений делают ее важным объектом исследований в кардиологии и кардиохирургии. Своевременная диагностика или установление предрасположенности могут позволить разработать индивидуальную терапию и профилактику заболевания. В статье представлен обзор литературы по распространенности и этиологии аневризмы грудной аорты. Приведены современные рекомендации по диагностике и ведению пациентов с аневризмой грудной аорты — частота обследования, медикаментозное лечение и показания к оперативному вмешательству.
Ключевые слова: грудная аорта, аневризма, лечение.
A growing number of aneurysms of the thoracic aorta cases and high death rate connected with complications development make it an important object for investigations in cardiology and cardiosurgery. Timely diagnostics or determination of susceptibility may provide creation of individual therapy and prophylactic of the disease. The review presented in this article is devoted to a prevalence and etiology of aneurysms of the thoracic aorta. Up-to-date diagnostic and treatment recommendations, such as frequency of survey, drug treatment and indications for operation are given.
Keywords: thoracic aorta, aneurysm, treatment.
Аневризма аорты — локальное мешковидное выбухание стенки аорты или диффузное расширение всей аорты более чем в 2 раза по сравнению с нормой [1].
Распространенность аневризмы и расслоения аорты. L. K. Bickerstaff с коллегами сообщили, что аневризмы грудной аорты ежегодно вновь выявляют в 5,9 случая на 100 тыс. населения [2]. По данным других авторов [3], заболеваемость аневризмой грудной аорты постоянно растет и составляет примерно 10,4 случая на 100 тыс. человеко-лет. Более 60% этих находок включают восходящий отдел и дугу аорты. В свою очередь, T. C. Demos и H. V. Posniak констатируют, что в США ежегодно выявляют около 2 тыс. новых случаев расслоения аорты [4], что находится в соответствии с данными L. G. Svensson и E. S. Crawford и равно 10 случаям на 100 тыс. человек [5]. В сводном докладе T. Shenan сообщается, что максимальная частота расслоений аорты в Европе встречается в Италии и составляет 4,04 случая
на 100 тыс. человек [6]. Таким образом, эти исследования показывают, что среди всей популяции аневризмы и расслоения аорты встречаются примерно в 0,01% случаев.
Этиология аневризмы грудной аорты. Причиной большинства аневризм грудной аорты являются дегенеративные заболевания, вызывающие дилатацию аорты [7]. К дегенерации медии приводят заболевания соединительной ткани, например синдром Марфана, синдром Элерса— Данло, значительную роль играет артериальная гипертензия [7]. Аневризма грудной аорты также связана с бикуспидальным клапаном аорты и другими врожденными кардиоваскулярными аномалиями, с воспалительными и инфекционными заболеваниями. Другие аневризмы грудной аорты связаны с наследственной предрасположенностью к болезни, называемой синдромом семейной аневризмы грудной аорты, третьи являются идиопатическими [4]. Примерно у 5—10% больных имеются родственники первой степени,
Article
у которых обнаружена аневризма аорты [7]. Например, мутации в гене проколлагена III типа могут приводить к развитию аневризм аорты у нескольких членов семьи. Аневризмы восходящей грудной аорты обычно не связаны с атеросклерозом, его доля в этиологии аневризм восходящей аорты составляет около 6% [8].
Состояние аорты при недифференцированной дисплазии соединительной ткани. По данным Г. И. Нечаевой, В. Г. Новак [9], у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (ДСТ) отмечали изменения крупных сосудов — аорты и легочного ствола. Расширение устья аорты и легочного ствола, по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), было выявлено у пациентов с килевидной деформацией грудной клетки (КДГК) в 76,7% случаев. При этом у пациентов с КДГК диаметр сосудов увеличивался по мере прогрессирования деформации. Так, при I степени КДГК размер аорты был увеличен только у 18% больных, при II степени — у 64,3%, при III степени — у всех обследованных. Выявленные изменения в 40,2% случаев сопровождались явлениями регургитации, что сказывалось на объемных показателях сердца (увеличение конечного диастолического объема и конечного систолического объема левого желудочка).
При воронкообразной деформации грудной клетки внутренний диаметр аорты не имел значимых отличий от контрольных данных. У пациентов с астенической конституцией без дефор-
маций грудной клетки внутренний диаметр аорты был несколько уменьшен [9].
Расширение аорты при недифференцированной ДСТ подтверждается и другими авторами. По данным J. R. Matos-Souza et al. [10], лица с пролапсом митрального клапана (ПМК) имели больший диаметр аортального кольца по сравнению с контролем. Кроме этого, многофакторный анализ выявил независимую ассоциацию между ПМК и размером аортального кольца [10]. В ряде случаев дилатация аорты наблюдается при марфа-ноидном фенотипе [11]. Имеются свидетельства о единичных случаях сочетания изолированной воронкообразной деформации грудной клетки с расширением корня аорты [12].
Особенности оценки диаметра аорты по данным ЭхоКГ. На нормальный диаметр аорты воздействует ряд факторов, таких как возраст, пол и размеры тела пациента, место измерения аорты, метод измерения, надежность и тип визуализирующего метода [4], что необходимо учитывать для правильной интерпретации результатов обследования пациентов. Двухмерная эхокардиогра-фия определяет «нормальный» диапазон диаметра аорты на уровне синусов Вальсальвы в различных возрастных категориях и стратифицирует по площади поверхности тела. ЭхоКГ-диагностика аневризмы грудной аорты детерминирована демонстрацией расширения аорты относительно ожидаемого диаметра, откорректированного с помощью номограмм по возрасту и размерам тела [4].
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С АНЕВРИЗМОЙ ГРУДНОЙ АОРТЫ [4]
Рекомендации по диагностике и ведению по генетическим синдромам
Синдром Марфана. При первичной диагностике синдрома Марфана рекомендуется определить диаметр аортального кольца и восходящей аорты и через 6 месяцев определить степень расширения аорты (класс I, уровень доказательности: ф. При уже установленном диагнозе синдром Марфана рекомендовано визуализирующее исследование аорты 1 раз в год для документации стабильности диаметра аорты, если же максимальный диаметр аорты равен 4,5 см или больше или диаметр аорты значительно превышает исходный, показана более частая визуализация (класс I, уровень доказательности: ф. Если отношение максимальной площади поперечного сечения восходящей аорты или кольца в см2 к росту пациента в метрах превышает 10, то целесообразно опера-
тивное вмешательство, так как у пациентов более низкого роста расслоение аорты развивается при меньшем размере и у 15% пациентов с синдромом Марфана расслоение возникает при размере менее 5 см (класс II А, уровень доказательности: ^ [4]. Женщинам с синдромом Марфана, планирующим беременность, целесообразна профилактическая замена аортального кольца и восходящей аорты, если диаметр превышает 4 см (класс II А, уровень доказательности: ^ [4].
Синдром Лойса—Дитца. Этот синдром является аутосомно-доминантным заболеванием, при котором примерно в равном соотношении у больных диагностируются мутации в генах TGFBR1 и TGFBR2. Для этого синдрома характерны поражение сердечно-сосудистой, нервной системы, че-
репно-лицевые и скелетные дизморфии. В структуру данной нозологической формы входят глазной гипертелоризм, расщепление нёбного язычка и/или расщелина твердого нёба, рассыпной тип сосудов артериального русла, расслаивающаяся аневризма восходящего отдела аорты. Другие изменения включают краниосиностоз, аномалию Чиари, задержку умственного развития, врожденные пороки сердца — открытый артериальный проток, септальные дефекты [11]. Пациенты с синдромом Лойса—Дитца или с подтвержденными генетическими мутациями, предрасполагающими к аневризме или расслоению аорты (TGFBR1, TGFBR2, FBN1, ACTA2, MYH11), должны пройти полное обследование аорты при первичной диагностике и спустя 6 месяцев для установления увеличения размеров (класс I, уровень доказательности: C) [4]. Пациентам с синдромом Лойса—Дитца следует ежегодно проводить МРТ-обследование от сосудов головного мозга до таза (класс I, уровень доказательности: B) [13]. Целесообразно рассмотреть возможность оперативного вмешательства на аорте у взрослых пациентов с синдромом Лойса—Дитца или с подтвержденными мутациями TGFBR1 или TGFBR2 и диаметре аорты 4,2 см и больше при трансэзофа-геальной ЭхоКГ (внутренний диаметр) или 4,4— 4,6 см и больше при компьютерной томографии (КТ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) (наружный диаметр) — класс II А, уровень доказательности: C [13].
Синдром Тернера. Это клиническое проявление аномалии одной из X-хромосом у женщин. Синдром Тернера в 60% случаев обусловлен мо-
носомией Х-хромосомы, в 20% случаев — мозаи-цизмом и в 20% случаев — аберрацией одной из Х-хромосом. Синдром характеризуется множественными пороками развития скелета и внутренних органов. Важнейшие фенотипические признаки: низкорослость и дисгенезия или полное отсутствие гонад (на месте яичников находят недифференцированные соединительно-тканые тяжи, не содержащие половых клеток и фолликулов). Другие признаки: короткая шея с крыловидными кожными складками, низкая линия роста волос на затылке, бочкообразная грудная клетка, нарушение пропорций лица, О-образное искривление рук (деформация локтевых суставов), Х-образное искривление ног [14].
Пациенты с синдромом Тернера должны подвергаться исследованию сердца и аорты для выявления бикуспидального аортального клапана, коарктации аорты или дилатации восходящей грудной аорты [4]. Если исходное изображение в норме и нет факторов риска расслоения аорты, повторное исследование выполняют через 5— 10 лет или при возникновении клинических показаний. Если исходное изображение не в норме, обследование повторяют через год (класс I, уровень доказательности: С).
У пациентов с синдромом Тернера с дополнительными факторами риска, включая бикуспи-дальный аортальный клапан, коарктацию аорты и/или гипертензию, и у пациенток, которые планируют беременность, или беременны, целесообразно выполнить обследование сердца и аорты для определения риска расслоения (класс II В, уровень доказательности: С).
Рекомендации по диагностике и ведению пациентов с семейной аневризмой
и расслоением грудной аорты [4]
Для родственников первой степени родства пациентов с аневризмой и/или расслоением грудной аорты рекомендована визуализация аорты для определения бессимптомных нарушений (класс I, уровень доказательности: В) [2]. Если у пациента определены мутации в генах, ассоциированные с аневризмой и/или расслоением грудной аорты ^ВШ, TGFBR1, TGFBR2, COL3A1, АСТА2, MYH11), его родственники первой степени родства должны пройти консультирование и тестирование. В этом случае только родственники с генетической мутацией должны пройти визуализацию аорты (класс I, уровень доказательности: С). Если у одного или нескольких родственников пациента первой степени родства с известной аневризмой и/или расслоением аорты обнаружена дила-
тация, аневризма или расслоение аорты, целесообразно обследование родственников второй степени родства (класс II А, уровень доказательности: В) [4]. У пациентов с семейным анамнезом аневризмы и/или расслоения грудной аорты целесообразно секвенирование (определение первичной аминокислотной или нуклеотидной последовательности) гена АСТА2 для определения мутаций АСТА2, ответственных за наследственную предрасположенность (класс II А, уровень доказательности: В) [4, 13]. Если у одного и более родственников первой степени родства пациента с известной аневризмой или расслоением аорты обнаруживается дилатация, аневризма и/или расслоение аорты, необходима консультация генетика (класс II В, уровень доказательности: С).
Article
Рекомендации по медикаментозному лечению пациентов с заболеваниями грудной аорты [4]
Устранение факторов риска. Пациентам рекомендуется отказ от курения и прекращение воздействия табачного дыма на работе и дома. Впоследствии полезно направление на специальные программы и/или фармакотерапия (включая никотинзамещающую, бупроприон или ва-рениклин) (класс I, уровень доказательности: В) [4]. Пациентам с синдромом Марфана следует избегать контактных видов спорта, подъема тяжестей и изометрических упражнений [3].
Коррекция АД. У гипертензивных пациентов с заболеванием грудной аорты должна проводиться антигипертензивная терапия для достижения целевого АД менее 140/90 мм рт. ст. (у пациентов без диабета) и менее 130/80 (у пациентов с диабетом или хронической почечной недостаточностью (ХПН) (класс I, уровень доказательности: В) [15]. У пациентов с аневризмой грудной аорты целесообразно снизить АД с помощью в-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или антаго-
нистов рецепторов к ангиотензину II до наименьшего уровня, который пациенты переносят без побочных эффектов (класс II А, уровень доказательности: В) [4].
Р-адреноблокаторы должны применяться у всех пациентов с синдромом Марфана и аневризмой аорты, чтобы снизить скорость дилата-ции аорты, при отсутствии противопоказаний (класс I, уровень доказательности: В). У пациентов с синдромом Марфана целесообразно применение антагониста рецепторов ангиотензина II (лозартана), чтобы снизить скорость расширения аорты, при отсутствии противопоказаний (класс II А, уровень доказательности: В) [16, 17].
Лечение статинами для достижения целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) менее 70 мг/дл целесообразно у пациентов с эквивалентами риска коронарной болезни сердца и сопутствующей коронарной болезнью сердца (класс II А, уровень доказательности: А) [4].
Показания для оперативного лечения бессимптомных пациентов с аневризмой восходящей аорты [4]
При диаметре аорты 5,5 см и более следует рассмотреть возможность оперативного лечения (класс I, уровень доказательности С) [4].
Среди пациентов с синдромом Марфана и другими генетически опосредованными заболеваниями необходимо проводить отбор для оперативного лечения при меньшем диаметре — от 4 до 5 см в зависимости от состояния — чтобы избежать острого расслоения или разрыва (класс I, уровень доказательности С) [18]. У пациентов с темпом роста аневризмы более 0,5 см/год даже при диаметре менее 5,5 см следует оценить целесообразность оперативного лечения (класс I, уровень доказательности С) [4].
В литературе не найдены данные о темпах про-грессирования аневризмы аорты при недифференцированной дисплазии соединительной тка-
ни. Вместе с тем диагностировать и классифицировать наследственно обусловленную патологию только по клиническим проявлениям нередко практически невозможно [13].
Недавно проведенное международное обследование 1009 пациентов с генетически подтвержденной мутацией гена фибриллина показало, что опасность осложнений (расслоение аорты и необходимость в оперативном вмешательстве) у лиц с неполным набором Гентских критериев (синдром Марфана) практически не отличается от таковой в группе лиц с полным набором критериев [19]. Поэтому пациенты с недифференцированной ДСТ нуждаются в индивидуально спланированном обследовании сердца и аорты с проведением ЭхоКГ один раз в год, а при наличии показаний — чаще.
Литература
1. Аневризма аорты. — http://www.mma.ru/article/id33537. — Последний визит на сайт 10.03.10.
2. Bickerstaff L. K., Pairolero P. S, Hollier L. H. et al. Thoracic aortic aneurysms: a population-based study // Surgery. — 1982. — Vol. 92, № 1103. — Р. 9.
3. Clouse W. D, Hallett J. W., Schaff H. V. et al. Improved prognosis of thoracic aortic aneurysms: a population-based study // JAMA. — 1998. — Vol. 280, № 1926. — Р. 9.
4. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease // Circulation. — 2010. — Vol. 121. — Р. 266-369.
5. Svensson L. G., Crawford E. S. Cardiovascular and Vascular Disease of the Aorta. — Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1997. — 138 р.
6. Shennan T. Dissecting aneurysm. Medical Research Council Special Report Series, № 193. — London: Her Majesty,s Stationary Office, 1984.
7. Этиология и патогенез истинных аневризм аорты. — http://www.rusmedserver.ru/patofiziologia/186.html. — Последний визит на сайт 10.03.10.
8. Белов Ю. В. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты / Ю. В. Белов, А. Б. Степаненко, Ф. В. Кузнечевский // Российский кардиологический журнал. — 2004, № 5. — С. 5-7.
9. Яковлев В. М. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани / В. М. Яковлев, Г. И. Нечаева. — Омск: ОГМА, 1994. — 217 с.
10. Matos-Souza J. R., Fernandes-Santos M. E., Hoehne E. L. et al. Isolated mitral valve prolapse is an independent predictor of aortic root size in a general population // Eur. J. Echocardiogr. — 2009. — Vol. 219, № 1. — Р. 11-12.
11. Кадурина Т. И. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей / Т. И. Кадурина, В. Н. Горбунова. — СПб.: Элби-СПб, 2009. — 704 с.
12. Vaughan C. I. et al. Identification of a chromosome 11q23. 2-q24 locus for familial aortic aneurysm disease, a genetically heterogeneous disorder // Circulation. — 2001. — Vol. 103. — P. 2469-2475.
13. Loeys B. L., Schwarze U., Holm T. et al. Aneurysm syndromes caused by mutations in the TGF-beta receptor // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 355. — P. 788-798.
14. Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. — М.: Практика, 1999. — 306 с.
15. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. — 2002. — Vol. 288. — Р. 2981-2997.
16. Brooke B. S, Habashi J. P., Judge D. P. et al. Angiotensin II blockade and aortic-root dilation in Marfan's syndrome // N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 358. — Р. 2787-2795.
17. Lacro R. V., Dietz H. C, Wruck L. M. et al. Rationale and design of a randomized clinical trial of beta-blocker therapy (atenolol) versus angiotensin II receptor blocker therapy (losartan) in individuals with Marfan syndrome // Am. Heart. J. — 2007. — Vol. 154. — Р. 624-631.
18. Boissonnas C. C, Davy C., Bornes M. et al. Careful cardiovascular screening and follow-up of women with Turner syndrome before and during pregnancy is necessary to prevent maternal mortality // Fertil Steril. — 2009. — Vol. 91, № 929. — Р. 5-7.
19. Faivre L. Contribution of molecular analyses in diagnosing Marfan syndrome and type I fibrillinopathies an international study of 1009 probands / L. Faivre [et al.] // J. Med. Genet. — 2008. — Vol. 45, № 6. — P. 384-390.
Авторы:
Кузнецова Вера Владимировна — врач-терапевт отделения восстановительного лечения МУЗ ОГКБ №» 1 им. А. Н. Кабанова (г. Омск), заочный аспирант кафедры внутренних болезней и семейной медицины ПДО ОмГМА;
Нечаева Галина Ивановна — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней и семейной медицины ПДО ОмГМА;
Друк Инна Викторовна — к. м. н., доцент кафедры внутренних болезней и семейной медицины ПДО ОмГМА.
Адрес для контакта: werawl@mail.ru
